問診票美容皮ふ科

お申し込み先


記入日

年 月 日

お名前

フリガナ

性別



生年月日

年 月 日

年齢

歳

現在妊娠をしていますか？（可能性も含む）


授乳をしていますか？


郵便番号

住所

連絡先（日中ご連絡の取りやすい電話番号をご記入ください）

職業

肌の悩みや治療したい症状は以下の項目にありますか？複数回答可








特に気になる部位（頬、目元など）がありますか？

他の病院、クリニック、エステで治療されたことはありますか？


今までに下記の病気になったことがありますか？複数回答可






以下に該当するものがある場合はチェックしてください。複数回答可







現在服用しているお薬はありますか？


今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか？複数回答可





その他必要なこと、伝えたいこと（希望する施術、治療などあれば）教えてください

当院に来院したきっかけ。





備考欄

WEB問診票にあたっての個人情報のお取り扱いについて

プライバシーポリシー

  • 1.ほーむけあクリニック（以下、当クリニック）は、患者さまの個人情報を収集する場合、診療・看護および医療に関わる範囲で行います。 ウェブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。
    ご予約時、問診票入力時にお伺いする個人名、性別、生年月日、電話番号、メールアドレス、その他の個人情報は適切にご予約を受け付けるために必要なものです。 ​これら以外の目的には使用いたしません。
  • 2.当クリニックは、患者さまの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
    • 患者さまの同意を得た場合
    • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
    • 法令等により提供を要求された場合
  • 3.当クリニックでは個人情報を原則として開示することはいたしません。
  • 4.当クリニックでは、患者さまの個人情報について正確かつ最新の状態に保ち、患者さまの情報の漏洩、紛失、破壊、改ざんまたは患者さまの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
  • 5.上記の内容に同意していただけるお客様に限り、ご利用いただけます。