問診票美容皮ふ科

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現在妊娠をしていますか?(可能性も含む)


授乳をしていますか?


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連絡先(日中ご連絡の取りやすい電話番号をご記入ください)

職業

肌の悩みや治療したい症状は以下の項目にありますか?複数回答可








特に気になる部位(頬、目元など)がありますか?

他の病院、クリニック、エステで治療されたことはありますか?


今までに下記の病気になったことがありますか?複数回答可






以下に該当するものがある場合はチェックしてください。複数回答可







現在服用しているお薬はありますか?


今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか?複数回答可





その他必要なこと、伝えたいこと(希望する施術、治療などあれば)教えてください

当院に来院したきっかけ。





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