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妊娠中ですか?(可能性も含む)
症状
希望している検査、治療があれば教えてください。
他の医療機関にかかっていますか?
飲んでいるお薬やサプリメントはありますか?
お薬手帳はお持ちですか?
健康診断・がん検診・人間ドックを受けていますか?複数回答可
今までに入院したり、大きな病気にかかったことがありますか?
ご家族(血縁者)で病気にかかったことがある人がいれば教えてください。
今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか?
お酒を飲まれますか?
タバコを吸われますか?
その他必要なこと、伝えたいことがあれば教えてください。
当院に来院したきっかけ。
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