問診票皮ふ科(15歳以下)

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症状(いつから)




症状(どこがどのように)

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希望している検査、治療があれば教えてください。

他の医療機関にかかっていますか?


飲んでいるお薬はありますか?


お薬手帳はお持ちですか?



以下の病気にかかったことがありますか?複数回答可








他に大きな病気、または入院したことがあれば教えてください。

家族、幼稚園/保育園、学校等で流行している病気はありますか?

通っている幼稚園/保育園、学校を教えてください(感染・流行状況把握のため)

一緒に住んでいる家族構成を教えてください。複数回答可









薬の形状はどれがいいですか。複数回答可




その他必要なこと、伝えたいことがあれば教えてください。

当院に来院したきっかけ。





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